¿Quién causó la caída de los dominós?

En Estados Unidos, los estudios de accidentes es ciencia relativamente nueva y que se ha ido desarrollando a la vez que se fomentaba la cultura de seguridad en empresas e instituciones. Eso último no es cosa fácil. Aunque en principio todo el mundo está de acuerdo en la disminución de accidentes, muchas instituciones y empresas no quieren que se investigue demasiado accidentes en que ellos puedan estar implicados. El temor a responsabilidades económicas y legales hace que se tomen muchas veces actitudes muy defensivas.

Raramente un accidente que culmina en tragedia es debido a una sola causa. Precisamente lo que hace que un accidente tenga consecuencias trágicas es en general un cúmulo de circunstancias que hacen que se multiplique las consecuencias del accidente. Charles Perrow en su libro Normal accidents” defendió la característica complejidad de los accidentes y replanteó el enfoque en su estudio. Es como el ejemplo de los dominós. Si uno pone una serie de fichas de dominó alineadas y se empuja la primera caen muchas fichas. El que caigan muchas fichas requiere que se coloquen de forma adecuada. De la misma manera en un accidente si diversas circunstancias suceden en un orden conveniente se produce un desastre.

Al analizar un accidente uno tiene que entender todas esas circunstancias y tenerlas en cuenta al preguntarse por la causa. ¿Quién causó la caída de los dominós? ¿El que empujó la primera ficha o los que pusieron las fichas en línea? Evidentemente todos tienen parte de responsabilidad. Esa responsabilidad compartida es el temor que tienen empresas e instituciones.

En sus estudios de accidentes, Charles Perrow definió lo que se podría llamar el síndrome del "piloto tiene la culpa". Comenta que entre el 60 por ciento y 80 por ciento de los casos que él estudió, el accidente se atribuyó a fallo de operación. La reacción de muchas compañías aéreas ha sido el culpar rápidamente el piloto, que realmente es una de las victimas, y lavarse las manos del accidente. Como indica Perrow, esta respuesta indica que la compañía no tiene una cultura de seguridad bien desarrollada y no será capaz de aprender de sus accidentes. Eso es lo peor que puede pasar.

Afortunadamente muchas de las compañías de aviación han tenido el buen sentido de tomarse muy en serio las cuestiones de seguridad. Han ido aprendiendo de los accidentes e identificando las múltiples heterogéneas causas de ellos. Así podemos ver que el número de accidentes de las líneas aéreas americanas ha ido decreciendo sistemáticamente de alrededor de 17 accidentes por 100.000 horas de navegación a finales de los años 50 a solo 2 por 100.000 horas de navegación en los años 90. En los últimos 30 años esta cifra se mantiene realmente constante lo que indica que probablemente se ha llegado al mínimo de accidentes posible.

En España hace un mes ocurrió uno de los accidentes de tren más trágicos de los últimos 40 años. Aun es pronto para tener un análisis detallado de las causas, pero espero que se llegue a tal análisis. Las primeras reacciones de empresas y autoridades no fue muy esperanzador. En este caso, el síndrome de “la culpa es del maquinista” se desarrolló de forma que parece ejemplo de libro. No solo hubo una serie de declaraciones públicas señalando al maquinista como culpable, si no que también se sacaron a relucir informaciones irrelevantes al caso que sugerían actitudes irresponsables por su parte.

Según los análisis de Perrow esa actitud de los responsables de las diversas instituciones indicaría una falta de cultura de seguridad en ellas y una falta de interés en aprender de los accidentes. Espero que en el análisis final se demuestre lo contrario. Si yo fuera una victima en una tragedia de este tipo, mas que funerales con príncipes y presidente del gobierno lo que quisiera es que mi muerte fuera útil para evitar otras posibles muertes.